AWBZ

In Nederland is iemand door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verzekerd voor zorg die hij of zij nodig heeft. Op het moment dat iemand zich verzekert voor de Zorgverzekeringswet wordt je automatisch ingeschreven voor de AWBZ.

Wat is een Persoonsgebonden Budget (PGB)

Dit is een financiële regeling, waarbij u zelf een geldbedrag ontvangt en zelf zorg en begeleiding kunt inkopen. U ontvangt hiervoor een vooraf vastgesteld bedrag op basis van uw behoefte aan zorg. U kiest zelf uw zorgverleners en begeleiders uit. Of u huurt een organisatie in, die in uw opdracht gaat werken. Met hen maakt u afspraken over wat er gedaan moet worden, de dagen en uren waarop de hulp voor u werkt en de vergoeding die u daarvoor uit het PGB betaalt. Op die manier houdt u zelf de regie over de hulp. Daarmee houdt u ook de touwtjes van uw eigen leven zelf in handen.
Verder bent u zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van de administratie en het afleggen van verantwoording aan het zorgkantoor.

Naast Persoonsgebonden Budget bestaat er ook;

  • Zorg In Natura (ZIN) Zorg die geleverd wordt door een reguliere zorginstelling waarbij u de financiering niet zelf hoeft te regelen.
  • Combinatie van Persoonsgebonden Budget & Zorg In Natura

De PGB-regeling biedt u op alle terreinen flexibiliteit. Blijkt na verloop van tijd dat de PGB-regeling toch niet bij u past, dan kunt u altijd weer in aanmerking komen voor zorg in natura. U heeft hiervoor wel een geldig indicatiebesluit nodig.

Voorwaarden voor ontvangen van PGB

  • Geldige grondslag

Een grondslag is een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan op één of meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen. Grondslagen voor de AWBZ zijn;

1. een ‘somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking’

2. een ‘verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap’

  • U krijgt alleen zorg wanneer met argumenten aangegeven kan worden waarom de voorliggende voorzieningen deze zorg niet kunnen leveren.

Als de zorg waarop een verzekerde is aangewezen kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, is er geen aanspraak op de AWBZ. In de praktijk wordt dit wel aangeduid met de term: “wettelijk voorliggende voorziening”. Die term is in zoverre niet helemaal correct dat er geen sprake hoeft te zijn van een voorziening die ook daadwerkelijk beschikbaar is. Het gaat er om dat een bepaalde vorm van zorg tot een ander domein behoort, bijvoorbeeld onderwijs of welzijn, en op een andere titel bekostigd kan worden. Als het verantwoordelijke orgaan in gebreke blijft moet de verzekerde zich tot het orgaan wenden dat die voorziening moet leveren. Het gaat achtereenvolgens om de volgende wetgeving: Zorgverzekeringswet, Wetgeving op het gebied van Onderwijs, Wet Werk en Inkomen naar arbeidsvermogen, Wet Sociale Werkvoorziening, Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Wet op de Jeugdzorg, Wet Arbeid en Zorg, Wetgeving op het terrein van Justitie. Als een verzekerde beroep kan doen op een subsidie is dat ook een voorliggende voorziening. In het onderwijs bestaat de “subsidieregeling leerling-gebonden financiering middelbaar beroepsonderwijs”.

  • U krijgt alleen zorg voor die zorg die méér is dan ‘gebruikelijk’.

Mensen die in een sociale relatie met elkaar staan, worden geacht elkaar bepaalde zorg te bieden. Dat heet gebruikelijke zorg. Te denken valt aan; gezamenlijke huishouding, persoonlijke verzorging van partners voor elkaar, gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen e.d. Mantelzorg is niet-verplichte zorg die mensen zonder tegenprestatie aan elkaar willen bieden.

Zorgfuncties

De verschillende vormen van zorg en begeleiding die u kunt aanvragen heten ‘zorgfuncties’. Binnen de AWBZ zijn er 5 zorgfuncties, namelijk:

o Persoonlijke verzorging;
o Verpleging;
o Begeleiding;
o Verblijf Tijdelijk
o Behandeling;

Hulp bij het huishouden gaat via de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Het CIZ voert de WMO niet uit, dat doet de gemeente. Via de WMO worden huishoudelijke zorg en voorzieningen/hulpmiddelen geregeld.

Zorgklassen

Iedere zorgfunctie kent een aantal zorgklassen; uren, dagdelen of etmalen. Bijvoorbeeld;
aantal uren per week
o klasse 1 0 – 1,9 uur per week
o klasse 2 2 - 3,9 uur per week
o klasse 3 4 - 6,9 uur per week etc.
aantal dagdelen per week
o klasse 1 1 dagdeel per week
o klasse 2 2 dagdelen per week etc.
aantal etmalen per week
o klasse 1 1 etmaal per week
o klasse 2 2 etmalen per week

Dit is vervolgens weer gekoppeld aan een vaststaand bedrag.

Het Middelpunt kan u begeleiden in het aanvragen van een PGB. Vrijblijvend kunt u informeren wat uw mogelijkheden zijn. Klik hier en stel uw vraag via de mail. Natuurlijk kunt u ons ook altijd bellen met uw vragen.